腰椎间盘切除术为椎间盘突出保守治疗失败患者公认的治疗方法,文献报道:再突出发生率低,且椎间盘突出切除术后不限制活动不会影响该再突出率。然而,既往文献中的病例无对比,只是鼓励患者尽早自由活动。在 2016 年 AAOS 年会上,美国波士顿 Leonard 等学者报道了腰椎间盘突出术后限制活动 2 周与限制活动 6 周的前瞻性随机对照研究结果,值得学界同仁关注。该研究共纳入首次行腰椎间盘突出切除术的 18 岁以上患者,随机分为 2 组。对照组为限制活动 6 周,期间不允许弯腰,举重物或扭腰;试验组为限制活动 2 周以利伤口愈合。手术后即随机分组以消除手术医师的偏倚。以方差和逻辑回归分析界定两组再突出的差异。研究共纳入 132 例腰椎间盘切除患者,最终完成随访的 82 例,平均 43 岁,60% 为男性,96% 为白人。53 例随机分入限制活动 2 周组,56 例分入 6 周组。随访终末,再突出率方面无明显差异。限制活动 2 周者,6 例(11%)原突出节段再突出,6 周组中 4 例(7%)再突出。以上结果表明,腰椎间盘突出切除术后限制活动 6 周并未显著降低再突出率。现有数据下,作者建议限制活动 2 周以利伤口愈合。[按] 腰椎间盘突出症行腰椎间盘切除手术(Discectomy)之后,何时开始活动,是否要限制,一个古老而常新的学术问题,亦困扰广大腰椎间盘突出症患者。美国学者的随机对照临床试验研究,可谓目前学界 Level I、最高依据级别的研究,提示应至少限制活动 2 周。原摘要中未提及随访时间(随访时间愈长,力度无疑愈大,愈有说服力),病例数亦有限,值得学界同仁关注。
强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis,AS) 是一种结缔组织疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节,可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。据初步调查,我国 AS 的患病率约为 0.3%,男女之比约为 2.3:1,女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在 13-31 岁,高峰发病年龄为 20-30 岁,40 岁以后及 8 岁以前发病者少见[1]。AS 是一种血清阴性脊柱关节病。病变特点是从骶髂关节开始,沿脊椎缓慢向上进展,或同时向下蔓延,累及双侧髋关节和膝关节,累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎,脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”[2]。AS 从初次出现慢性症状到确诊一般要经过 5-10 年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。二、AS 的诊断标准近年来 AS 的诊断较多采用 1984 年修订的纽约标准 (表 1)。但随着对 AS 研究的不断深入,特别是一些更为有效的治疗药物[如肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor,TNF) 抑制剂]出现后,修订的纽约标准日益显现出其局限性。2009 年国际脊柱夫节炎评估协会 (The Assessment of SpondyIArthritis international Society,ASAS) 制订的脊柱关节病诊断标准中的中轴型脊柱关节病诊断标准(图 1)有助于早期 AS 的确诊和后期治疗方案的确定[3]。确诊 AS: 满足放射学标准加上临床标准 1-3 条中的任意一条。骶髂关节炎 X 线分级:0 级,正常;I 级,可疑或极轻微的骶髂关节病变:Ⅱ级,轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无改变:Ⅲ级,明显异常,至少伴有以下一项改变:近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直;Ⅳ级,严重异常,完全性关节强直。三、AS 的治疗方案治疗目标:(1) 缓解症状和体征:消除或减轻症状,如背痛、关节痛、晨僵和疲劳;(2) 预防和矫正畸形:减缓脊柱和关节破坏进程,对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过手术矫正;(3) 改善功能:最大程度地恢复患者身体和心理机能,如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。治疗原则:早期以药物治疗为主,晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主。(一)非手术治疗1.非药物治疗(1) 患者教育:对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教,使其建立对疾病的充分认知。长期治疗计划还应包括患者的社会心理和康复辅导。(2) 姿势与体位:日常活动中保持最大功能位姿势,以防出现脊柱和关节畸形。包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方;坐位时胸部直立;睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位;睡矮枕,出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头;四肢大关节应保持功能位,避免非功能位强直。(3) 功能锻炼:规律地体育锻炼是 AS 治疗成功的基础。每周至少 5 天,每天至少锻炼 30min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度,增强椎旁肌肉和增加肺活量,保持关节活动度,预防或减轻残疾。(4) 对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。(5) 活动期间注意休息,摄入富含钙、维生素及营养的膳食,多吃水果。需戒烟、戒酒。2.药物治疗(1) 非甾体抗炎药 (NSAIDs):NSAIDs 可迅速改善 AS 患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。与按需应用相比,长期持续应用 NSAIDs 可预防和阻止 AS 新骨形成,尤其是选择性 COX-2 抑制剂不仅具有较强的抗炎作用,还可预防和阻止 AS 影像学进展[4]。处方 NSAIDs 时,需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤酌风险。相比非选择性 NSAIDs,长期应用选择性 COX-2 抑制剂对胃肠道损伤较小,具有较好的全胃肠道安全性。(2) 柳氮磺吡啶:可改善 AS 外周关节的疼痛、肿胀、晨僵,并可降低血清 lgA 水平和其他活动性实验室指标,但对中轴症状疗效欠佳。推荐剂量为每日 2.0g,分 2-3 次口服。柳氮磺吡啶起效较慢,最大药效通常出现在用药 4-6 周。为弥补其起效较慢及抗炎作用较弱的缺点,可选用一种起效快的 NSAIDs 联合应用[5]。(3) 糖皮质激素:糖皮质激素不能阻止 AS 进展,且不良反应大。一般不主张口服或静脉应用糖皮质激素治疗 AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎(如膝关节)可行关节腔内糖皮质激素注射,一般每年不超过 2-3 次。(4) 生物制剂:生物制剂是一种新型的控制 AS 药物,具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治疗 AS 的生物制剂只有 TNF-α抑制剂[6]。TNF-α抑制剂主要包括依那西普(etanercept, 25 mg/ 支,辉瑞,美国)、英夫利西单抗(inflixi mab,100 mg/ 支,西安杨森,美国)及阿达木单抗 (adalimumab,40 mg/ 支,雅培,美国),治疗 AS 的总有效率达 50% -75%。TNF-α抑制剂的特点是起效快,抑制骨破坏的作用明显,对中轴及外周症状均有显著疗效,患者总体耐受性好。TNF-α抑制剂治疗 12 周有效者建议继续使用,一种 TNF-α抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种制剂。生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应,有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜 TNF 的免疫细胞裂解,使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低[7]。用药前应进行结核、肝炎筛查,除外活动性感染和肿瘤,用药期间定朔复查血常规及肝肾功能[8-18]。(二)手术治疗1.手术治疗的目的AS 手术治疗的目的是矫正畸形,改善功能,缓解疼痛。2.手术适应证AS 患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形,髋、膝关节强直,髋、膝关节疼痛及活动受限,伴有结构破坏的 X 线征象,应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术。手术效果是长期的、稳定的、可靠的,但术前应告知患者手术目的是治疗 AS 导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍,而不是治疗 AS 疾病本身[19]。3.术前准备(1) 红细胞沉降率和 C 反应蛋白:AS 患者的红细胞沉降率和 C 反应蛋白一般较正常人群高,是病情活动的指标,不是判断能否手术的依据。但如果 AS 患者术前 C 反应蛋白超过正常值数倍以上,则关节置换术后感染的风险增加。(2) 骨质疏松:脊柱强直后椎体缺乏应力刺激,导致骨质疏松在 AS 患者中非常普遍。术前应充分考虑骨质疏松给牢固内固定可能造成的困难。关节强直后也常并发骨质疏松,采用关节置换时应警惕假体周围骨折的发生。(3)呼吸功能:AS 患者的胸廓扩张受到限制,呼吸储备功能降低。术前除咳嗽、咳痰训练外,应常规行肺功能监测。对采用全麻的患者,如果第一秒用力呼气容积 (forced expira-tory volume in one second.FEVl) 心于预计值的 40%、最大分钟通气量 (maximum ventilatory volume/minute.MVV) 小于预计值的 50%、肺功能<35%,则不能立即接受手术,必须通过训练等待肺功能改善。(4) 麻醉:术前应与麻醉师共同协商麻醉方式。颈椎强直患者可能造成麻醉插管困难,术前应准备纤维支气管镜气管插管等 T 具。(5) 内科药物:AS 患者在围手术期常常需要服用一些内科治疗药物,是否需要停药应根据不同的药物区别对待 (表 2)。应在减少手术并发症和维持药物疗效之间找到一个平衡点,以利 AS 患者的术后康复[20-21]。4.手术方式目前常用的手术方式有脊柱截骨术、髋关节置换术、膝关节置换术等。腰段脊柱截骨术可矫正腰椎畸形。对髋、膝关节强直,髋、膝关节疼痛及活动受限,伴有影像学上的结构破坏者,可行髋关节置换术或膝关节置换术。(1) 手术顺序:脊柱与关节手术顺序,原则上应选择畸形最重和对患者功能影响最大的部位进行手术,同时考虑术中体位摆放的因素。髋、膝关节置换的手术顺序,原则上应先行髋关节置换术,先确定髋关节旋转中心。双侧髋、膝同时强直的患者,应先行双侧全髋关节置换术,再行双侧全膝关节置换术;也可一期行同侧髋、膝关节置换术,二期行对侧髋、膝关节置换术,便于术后功能锻炼。(2) 脊柱截骨术:常用的脊柱截骨术有 Smith-Peterson 附件楔形截骨术、多节段椎弓楔形截骨术、经椎间孔楔形截骨术。由于脊柱强直、椎管内径狭窄,造成截骨处应力集中和脊髓避让空间小,矫形手术中应注意避免脊髓、神经根、大血管损伤及脊柱不稳滑脱。在畸形矫正过程中应密切观察术野内的脊髓,血压、呼吸、脉搏和下肢感觉及运动功能。(3) 髋关节置换术:髋关节强直后早期接受全髋关节置换术者疗效优于延迟手术者。年龄不应成为 AS 髋关节屈曲强直畸形患者接受全髋关节置换术的限制,对高度屈曲强直畸形患者更应鼓励早期接受手术治疗。早期手术有利于改善关节功能,提高患者生存质量。早期施行全髋关节置换术出现的远期并发症,诸如假体松动,可随着假体设计与技术的改进及完善而逐渐减少。(4) 膝关节置换术:AS 患者常常存在骨质疏松,因此术中应警惕安装假体时发生骨折。对于超过 60。的严重屈曲畸形患者,术中应注意胭血管和腓总神经牵拉损伤[22]。5.术后管理(1) 功能康复:康复重点在于提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提高运动感觉的协调能力。提倡早期、积极的主动训练。(2) 镇痛、预防 DVT: 可参见中华医学会骨科分会制定的相关指南 [23-24]。(3) 术后用药:手术并非病因治疗,术后应在内科医生的协助下尽快恢复 AS 药物治疗。
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高,约占95%。1病因及发病机制椎间盘退行性变:是基本因素 随年龄增长,纤维环和髓核含水量逐渐减少,使髓核张力下降,椎间盘变薄。同时,透明质酸及角化硫酸盐减少,低分子量糖蛋白增加,原纤维变性及胶原纤维沉积增加,髓核失去弹性,椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧,这些变化更明显,出现向心性小裂隙。MRI证实,15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受6865 kPa(70 kgf/cm。)压力,但已退变的椎间盘仅需294 kPa(3 kgf/crn。)压力即可破裂。损伤积累伤力:是椎间盘变性的主要原因,也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中,反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤,故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力(高处坠落或重物击中背部)多引起椎骨骨折,甚或压碎椎间盘,但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。遗传因素:有色人种本症发病率较低;小于20岁的青少年患者约32%有阳性家族史。妊娠:妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显,各种结构相对松弛,而腰骶部又承受较平时更大的重力,这样就增加了椎间盘损害的机会。上腰段椎间盘突出症少见,其发生多存在下列因素:脊柱滑脱症;病变间隙原有异常,如终板缺损、Scheuermann病等;过去有脊柱骨折或脊柱融合术病史。2分类从病理变化及CT、MRI表现,结合治疗方法可作以下分型。膨隆型纤维环部分破裂,而表层尚完整,此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起,但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。突出型纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状,常需手术治疗。脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状,还容易导致马尾神经症状,非手术治疗往往无效。Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内,一般仅有腰痛,无神经根症状,多不需要手术治疗。3临床表现腰椎间盘突出症常见于20~50岁患者,男女之比约为4~6:1。20岁以内占6%左右,老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。根据国内1327例腰椎间盘突出症分析,有关症状、体征及出现率如下。症状破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进一步增加水肿,从而对疼痛的敏感性增高;受压的神经根缺血。这三种原因相互关连,难以截然分开。腰痛:是大多数本症患者最先出现的症状,发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激,经窦椎神经而产生的下腰部感应痛,有时亦影响到臀部。坐骨神经痛:虽然高位腰椎间盘突出(腰2~3、3~4)可引起股神经痛,但其发病率不足5%。绝大多数患者是腰。~。、腰。~骶,间隙突出,故坐骨神经痛最为多见,发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏,病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的原因有三:马尾神经受压:向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经,出现大、小便障碍,鞍区感觉异常。发生率约占0.8%~24.4%。体征感觉异常:80%患者有感觉异常。腰s神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;骶。神经根受压时,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意,有较大髓核突出者,可压迫下一节段神经根,而出现双节段神经根损害征象。肌力下降:约70%~75%患者肌力下降。腰s神经根受累时,踝及趾背伸力下降;骶,神经根受累者,趾及足跖屈力减弱。反射异常:约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶,神经根受压;如马尾神经受压,则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。腰椎侧凸:是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形,具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧,上身向健侧弯曲,腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根;当突出髓核在神经根内侧时,上身向患侧弯曲,腰椎凸向健侧可缓解疼痛(图68—4)。如神经根与脱出的髓核已有粘连,则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。腰部活动受限:几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显,是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。压痛及骶棘肌痉挛:89 %患者在病变间隙的棘突问有压痛,其旁侧1 cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛,使腰部固定于强迫体位。直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有4 mm滑动度,下肢抬高到60。~70~始感胭窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60'’以内即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经,如又出现放射痛称为加强试验阳性(图68—5)。有时因突出髓核较大,抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。神经系统表现:4检查x线平片:单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸,椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骶椎结构异常(移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等),说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性,增加突出的机会。此外,x线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要鉴别诊断意义。CT和MRI:CT可显示骨性椎管形态,黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等,对本病有较大诊断价值,目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变,也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置,并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时,难以确认是哪一处病变引起症状。B型超声检查:B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法,近年来发展较快。因受到病人体型影响,定位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响,尚需进一步研究,总结经验。其他电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位):可协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大,但在鉴别诊断中有其价值。5诊断典型腰椎间盘突出症病人,根据病史、症状、体征,以及X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合x线、CT、MRI等方法,能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现,不应诊断本病。6鉴别诊断由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛,,后期又有腰腿痛,这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要,又复杂。以下择要予以介绍。与腰痛为主要表现疾病的鉴别腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤:这是一类最常见的腰痛原因,其鉴别详见第六十七章第二节。第3腰椎横突综合征:第3腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长,又居于腰椎中部,故成为腰部活动的力学杠杆的支点,容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部,少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛,第3腰椎横突尖压痛,无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症:椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接,有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛,脊椎滑脱程度较重时,还可发生神经根症状,且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部X线斜位片可证实椎弓根骨折;侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。腰椎结核或肿瘤:腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。相应章节已有介绍。这里应指出的是,这两种疾病后果严重,不容延误,故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片,必要时作核素骨显像,以协助诊断。与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤:神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢,呈进行性损害,通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现,而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。椎管狭窄症椎管狭窄症:是指多种原因所致椎管、神经根管、椎问孔的狭窄,并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压,以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别,实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需用X线摄片、CT、MRI来确立。与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别梨状肌综合征:坐骨神经从梨状肌下缘(84.2%)或穿过梨状肌(15.8%)下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连,均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛为主要表现,症状出现或加重常与活动有关,休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩,臀部深压痛及直腿抬高试验阳性,但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时(梨状肌强直性收缩)可诱发症状,此点在椎间盘突出症时较少见。盆腔疾病:早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等,当其本身症状尚未充分表现出时,即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛,或伴单侧或双侧下肢痛,这时鉴别较为困难。故对不典型之腰腿痛患者,应想到盆腔疾病的可能,常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B型超声检查。即使未发现异常,仍应严密随访,直到确诊为某一疾病为止。7治疗非手术治疗腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。非手术治疗主要适应于:①年轻、初次发作或病程较短者;②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄。绝对卧床休息:当症状初次发作时,立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学,但为的是强调大、小便均不应下床或坐起,这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动,3个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效,但难以坚持。持续牵引:采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽,减少椎间盘内压,扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异在7~15 kg之间,抬高床足作反牵引(图68—6),共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引法,每日2次,每次1~2小时。但效果不如前者。目前有多种电脑控制的牵引床问世,可控制牵引重量、改变力线、操作简便,适应不同情况的病人。理疗和推拿、按摩:可使痉挛的肌松弛,进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多,国内这方面从业人员甚多,水平参差不齐,故疗效差异较大。应注意的是,暴力推拿按摩往往弊多于利。皮质激素硬膜外注射:皮质激素是一种长效抗炎剂,可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射,每7~10天1次,3次为一疗程。间隔2~4周后可再用一疗程,如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加入其他药物共同注射,以免产生不良反应。髓核化学溶解法:本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环,而基本不损害神经根的特点,使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂,故有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能,值得重视。经皮髓核切吸术是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出,从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人,且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱八椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者,经严格非手术治疗无效,或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤,以及术后粘连症状复发等并发症,故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。近年来采用微创外科技术使手术损伤减小,取得良好效果。8预防由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致,而积累伤又是加速退变的重要因素,故减少积累伤就显得非常重要。长期坐位工作者需注意桌、椅高度,定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内配戴腰围,但应同时加强背肌训练,增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼腰背肌,反可因失用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对椎间盘后方的压力。(转自丁香园网站)
随着社会经济的发展,骨质疏松症已成为在中国最普遍和最重要的健康问题之一,骨质疏松骨折的发病率也大大增加。与此同时,随着临床经验的积累,骨质疏松症的预防和诊疗手段也在不断地丰富,国内外的权威学术组织都在不遗余力地对该领域的进展进行研究和规范。大会现场全景指南发布会现场座无虚席为更好地解读和应用最新学术成果,并使之与中国临床实际充分融合,由礼来等公司赞助,《中华骨与关节外科杂志》和医学参考报社邀请了国内顶尖的医学专家,通过充分的学术交流和探讨,共同制定了《中国骨质疏松骨折诊疗指南》(以下简称《指南》),并于 2015 年 9 月 18 日在第三十六届 SICOT 世界骨科大会(SICOT2015)召开期间与广大医生见面。邱贵兴院士在《指南》发布现场本《指南》由邱贵兴院士牵头组织骨科各领域专家进行编写,整合国内专家的意见,对国外最新学术文献进行分析解读,系统全面地总结骨质疏松骨折的研究进展和临床经验,为一线临床实践工作提供理论和操作指导。来自四川大学华西医院医院的裴福兴教授、哈尔滨医科大学附属第二医院的陶天遵教授、北京军区总医院的孙天胜教授,苏州大学附属第一医院的杨惠林教授共同出席了本次《指南》发布,并对《指南》做出了高度评价。李中实教授接受现场采访此外,丁香园采访了观众席中之前也参与指南讨论的北京中日友好医院的李中实教授,李教授提到,近几年骨质疏松骨折的治疗取得了长足进展,一些促成骨的新药也逐渐加入到治疗方案中来。本次《指南》的目的在于规范临床医生的治疗,为更多患者带来福音。邱院士现场接受丁香园采访《指南》发布会后,邱贵兴院士接受了丁香园的专访。提到指南发布的初衷,邱院士也表示,旧版《骨质疏松骨折诊疗指南(2008)》的推出是为了引起骨科医师对于抗骨质疏松的重视,因此侧重于简单明了的风格。然而诸如骨质疏松患者术式的选择、用药的选择、围术期血液学检测等并没有翔实地写入其中,在近些年的临床实践中,此类问题越来越突出,骨科医师亟需相关的参考标准,旧版的已经不足以满足临床需求,故推出了新版的《指南》。与旧版指南相比,新版《指南》在诊断、鉴别诊断、治疗用药等方面均做了较多的修改。邱院士还提到,骨质分为骨皮质和骨松质,骨质疏松一般发生于骨松质,特点为骨小梁的结构稀疏,承重能力下降,易塌陷。骨质疏松改善以后,可以看到骨小梁的结构变得致密,抗压能力增强。如果患者存在骨质疏松情况,对于骨科手术的适应症以及手术方式的选择都很重要,并利用手术与药物结合的形式,一起对抗骨质疏松。相比于 08 年的指南,新版指南中还增加了促成骨药的部分,邱院士告诉丁香园,以前的抗骨质疏松药作用机理主要是抗骨吸收,促骨形成药物很少。该类药较新,大家可以在尝试中累积使用经验,同时也期待未来有更好的治疗药物。邱院士最后说,指南的推广应不拘泥于形式,推广应用后欢迎提出不同反馈意见以作进一步的修改与完善。
1病因及发病机制暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。脊柱有六种运动:在Y轴上有压缩、牵拉和旋转;在x轴上有屈、伸,和侧方移动;在Z轴上则有侧屈和前后方向移动(图65—2)。有三种力量可以作用于中轴:轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动。三种病因不会同时存在,例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别可以有六种类型损伤。2分类胸腰椎骨折的分类单纯性楔形压缩性骨折:这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量,使脊柱向前屈曲所致,后方的结构很少受影响,椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱,脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤,足、臀部着地,身体猛烈屈曲,产生了椎体前半部压缩。稳定性爆破型骨折:这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤,足臀部着地,脊柱保持垂直,胸腰段脊柱的椎体受力最大,因挤压而破碎,由于不存在旋转力量,脊柱的后柱则不受影响,因而仍保留了脊柱的稳定性,但破碎的椎体与椎间盘可以突出子椎管前方,损伤了脊髓而产生神经症状。不稳定性爆破型骨折:这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转,可能还有沿着Z轴的旋转力量参与,使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定,会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。Chance骨折:为椎体水平状撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大,使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下,着地时背部被物体阻挡,使脊柱过伸,前纵韧带断裂,椎体横形裂开,棘突互相挤压而断裂,可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果,而屈曲轴则应在前纵韧带的前方,因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果,同时还有沿着X轴旋转力量的参与。这种骨折也是不稳定性骨折,临床上比较少见。屈曲一牵拉型损伤:屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤,而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤;中柱部分损伤形成后纵韧带断裂;后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与,因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折,原因是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。脊柱骨折-脱位:又名移动性损伤。暴力来自Z轴,例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击;或弯腰工作时,重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下,椎管的对线对位已经完全被破坏,在损伤平面,脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘,同时还有旋转力量的参与,因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时,下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方,互相阻挡,称关节突交锁。这类损伤极为严重,脊髓损伤难免,预后差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折;不会产生脊椎的不稳定,称为稳定型骨折。特别是横突骨折,往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。颈椎骨折的分类屈曲型损伤:这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z轴的矢状面,产生单纯软组织性,或单纯骨性,或为混合性损伤。临床上常见的有:前方半脱位(过屈型扭伤):这是脊椎后柱韧带破裂的结果,有完全性与不完全性两种。完全性的棘上韧带、棘间韧带,甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂,而不完全性的则仅有棘上韧带和部分性棘间韧带撕裂。这种损伤可以有30%~50%的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率,因此是一种隐匿型颈椎损伤。双侧脊椎问关节脱位:因过度屈曲后中后柱韧带断裂,暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段小关节的前方与上方。椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2,脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。部分病例可有小关节突骨折,但一般骨折片较小,临床意义不大,该类病例大都有脊髓损伤。单纯性楔形(压缩性)骨折:较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角,或为椎体上缘终板破裂压缩,该种情况多见于骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外,还有不同程度后方韧带结构破裂。垂直压缩所致损伤:暴力系经Y轴传递,无过屈或过伸力量产例如高空坠物或高台跳水。第一颈椎双侧性前、后弓骨折:又名Jefferson骨折,X线片上很难发现骨折线,有时在正位片上看到C。关节突双侧性向外移位,侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查最为清楚,可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况,而MRI检查只能显示脊髓受损情况(图65—4)。爆破型骨折:为下颈椎椎体粉碎性骨折,一般多见于C5、Cs椎体,破碎的骨折片不同程度凸向椎管内,因此瘫痪发生率可以高达80%,还可以合并有颅脑损伤,椎体骨折粉碎状,骨折线多为垂直状,骨折片可突出至椎管内,还可能发现有后弓骨折。过伸损伤过伸性脱位:最常发生于高速驾驶汽车时,因急刹车或撞车,由于惯性作用,头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上,并迫使头部过度仰伸,接着又过度屈曲,使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动,并有脊柱后凸,使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例,特别是年老者,原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓,使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合。本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。损伤性枢椎椎弓骨折:此型损伤的暴力来自颏部,使颈椎过度仰伸,在枢椎的后半部形成强大的剪切力量,使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折(图65—5)。以往多见于被缢死者,故又名缢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。不甚了解机制的骨折齿状突骨折:引起齿状突骨折的机制还不甚了解,暴力可能来自水平方向,从前至后,经颅骨而至齿状突。可能还有好几种复合暴力。齿状突骨折可以分成三型:第1型,齿状突尖端撕脱骨折;第2型,齿状突基部、枢椎体上方横形骨折;第3型,枢椎体上部骨折,累及枢椎的上关节突,一侧或为双侧性(图65—6)。第1型较为稳定,并发症少,预后较佳;第2型多见,因该处血供不佳,不愈合率可高达70%,因此需手术者多;第3型骨折稳定性好,血供亦良好,愈合率高,预后较好。3临床表现有严重外伤病史,如高空坠落,重物撞击腰背部,塌方事件被泥土、矿石掩埋等。胸腰椎损伤后,主要症状为局部疼痛,站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节,使肠蠕动减慢,常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。检查时要详细询问病史,受伤方式,受伤时姿势,伤后有无感觉及运动障碍。注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况,抢救生命。急救搬运脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头,一人抬脚或用搂抱的搬运方法(图65—8)十分危险,因这些方法会增加脊柱的弯屈,可以将碎骨片向后挤入椎管内,加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架,木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直,木板放在伤员一侧,三人用手将伤员平托至门板上;或二三人采用滚动法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上。4检查检查脊柱时暴露面应足够,必须用手指从上至下逐个按压棘突,如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛,提示后柱已有损伤;胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现,如有神经损伤表现,应及时告诉家属或陪伴者,并及时记载在病史卡上。影像学检查:有助于明确诊断,确定损伤部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法。老年人感觉迟钝,胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛,单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折,因此必须注明摄片部位应包括下胸椎(T10~12)在内。通常要拍摄正侧位两张片子,必要时加摄斜位片。在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折(图65—7)。由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤,没有明显的骨折,普通的X线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。如果仔细读片,仍可发现有四种特征性x线表现:棘突间间隙增宽;脊椎间半脱位;脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显,可能还伴有下一节椎体前上方有微小突起,表示有轻微的脊椎压缩性骨折。X线检查有其局限性,它不能显示出椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况,还可显示出有无碎骨片突出于椎管内,并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示出脊髓受损情况,为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿,还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。5诊断凡是作用到脊柱的暴力,不管是直接暴力还是间接,伤后自诉脊柱有局限性疼痛和运动障碍的患者,均可能发生脊柱骨折。 如患者伤后有明显的脊柱某一部位肿胀、压痛和畸形或合并有下肢截瘫,则几乎可以肯定有脊柱骨折或脱位。 需要特别注意的是当复合伤其他部位的症状较明显时,往往掩盖脊柱的损伤情况,这时要特别注意对脊柱情况进行细致的检查,但不要为了检查随意翻动患者,以免造成严重后果。6治疗有其他严重多发伤者,应优先治疗其他损伤,以挽救伤员生命为主。胸腰椎骨折的治疗单纯性压缩性骨折的治疗椎体压缩不到1/5者,或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上,骨折部位垫厚枕,使脊柱过伸,同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。开始时臀部左右移动,接着要求作背伸动作,使臀部离开床面,随着背肌力量的增加,臀部离开床面的高度逐日增加。2个月后骨折基本愈合,第3个月内可以下地稍许活动,但仍以卧床休息为主。3个月后逐渐增加下地活动时间。椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者,可用两桌法过仰复位。在给予镇痛剂或局部麻醉后,用两张桌子,一张较另一张高约25~30 cm,桌上横放一软枕。伤员俯卧,头端置高桌侧,两手抓住桌边,两大腿放在低桌上。注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出(图65—10)。一助手把住伤员两侧腋部,另一人握住双侧小腿,以防止伤员坠落,利用悬垂之体重约10分钟后,即可逐渐复位。复位者一手托住髂嵴,另一手扪摸有后突的棘突,观察是否已复位;如果仍有后突,术者可用手掌施力于后突的棘突处,使皱褶的前纵韧带绷紧,压缩的前半部椎体得以复位。棘突重新互相靠拢和后突的消失,提示压缩的椎体已复位。复位后即在此位置包过伸位石膏背心,也可先上石膏后壳,干硬后伤员仰卧在石膏后壳上,再包成完整的石膏背心(图65—11)。石膏干透后,鼓励伤员起床活动。固定时间约3个月。在固定期间,坚持每天作背肌锻炼,并逐日增加锻炼时间。也可以采用双踝悬吊法(图65—12)。局部麻醉后将伤员移向手术台之一端,使其颈部位于台之边缘,伤员俯卧,用双手拉住一靠背椅的靠背,靠背架上有衬垫,伤员的额部托在衬垫上。在踝关节部包棉垫,然后在踝部套上牵引带,利用滑轮装置将双下肢逐渐拉高,直至骨盆离开台面约10 cm为止。依靠悬垂的腹部和经下肢的纵向牵拉,可使脊柱过伸,后突消失,压缩成楔状的椎体即可复位。复位的手法同两桌法。复位后在此位置包石膏背心。包石膏方法、固定时间与锻炼时间均同前。爆破型骨折的治疗,对没有神经症状的爆破型骨折的伤员,经CT证实没有骨块挤入椎管内者,可以采用双踝悬吊法复位,因其纵向牵引力较大,比较安全,但需小心谨慎。对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者,不宜复位。对此类伤员宜经侧前方途径,去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织,然后施行椎体问植骨融合术,必要时还可置入前路内固定物。后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。Chance骨折,屈曲一牵拉型损伤及脊柱移动性骨折一脱位者,都需作经前后路复位及内固定器安装术。颈椎骨折的治疗对颈椎半脱位病例,在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂,为防止产生迟发性并发症,对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。虽然韧带一旦破裂愈合后能否恢复至原有强度仍有争论,但早期诊断与固定无疑对减少迟发性并发症有很大的好处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。对稳定型的颈椎骨折,例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位(图65—13)。牵引重量3 kg。复位后用头颈胸石膏固定3个月。石膏干硬后可起床活动。压缩明显的、C,前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定(图65—14)。牵引重量3~5 kg,必要时可增加到6~10 kg。及时摄X线片复查,如已复位,可于牵引2~3周后用头颈胸石膏固定,固定时间约3个月。有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位,必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位,同时还须安装内固定物。单侧小关节脱位者可以没有神经症状,特别是椎管偏大者更能幸免,可以先用持续骨牵引复位,牵引重量逐渐增加,从1.5 kg开始,最多不能超过10kg,牵引时间约8小时。在牵引过程中不宜手法复位,以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜,必要时可将上关节突切除,并加作颈椎植骨融合术。对爆破型骨折有神经症状者,原则上应该早期手术治疗,通常采用经前路手术,切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。但该类病例大部病情严重,有严重并发伤,必要时需待情况稳定后手术。对过伸性损伤,大都采用非手术治疗。特别是损伤性枢椎椎弓骨折伴发神经症状者很少,没有移位者可采用保守治疗,牵引2~3周后上头颈胸石膏固定3个月;有移位者应作颈前路C2~。椎体问植骨融合术。而对有脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗。有椎管狭窄或脊髓受压者一般在伤后2~3周时作椎管减压术。对第1型、第3型和没有移位的第2型齿状突骨折,一般采用非手术治疗,可先用颌枕带或颅骨牵引2周后上头颈胸石膏3个月。第2型骨折如移位超过4 mm者,愈合率极低,一般主张手术治疗,可经前路用1-2枚螺钉内固定(图65-15),或经后路C1-2植骨及钢丝捆扎术。7预防1.脊柱损伤的现场急救处理脊柱骨折后,不能轻易移动患者,应依照伤员伤后的姿势进行就地固定。俯卧位时,以“工”字方式将竖板紧贴脊柱,将两横板压住竖板分别横放于两肩上和腰骶部,固定前在脊柱的突凹部垫上纱布、棉花等软物品,然后,先固定两肩并将三角巾或布带的布带打结于胸前,再固定腰骶部。如伤员为仰卧位,不需搬动时,可简单地在腰下、膝下、足踝下及身旁放置软垫固定身体位置。2.搬运如事故现场仍有危险必须移动、搬运伤员到安全地带时,应小心地避免脊柱的弯曲和扭转,绝对禁止一人抬肩一人抬腿的错误抱法。颈椎骨折患者,要固定好头颈部,有条件时给患者戴上颈套或由专人扶持头部或用钢丝头盔固定。对于胸腰段脊柱骨折的伤员,在搬运过程中,应始终保持脊柱处于正中位,至少要有三个人同时搬运伤员,搬运时三人都蹲在伤员一侧,一人托住肩胛部,一人负责腰臀部,一人扶住伸直的双下肢,协调一致的将患者移动致平板上,取仰卧位,周围用软布料垫好。然后,迅速转运至有条件的医院,进一步检查处理。
日常工作中,许多病友不熟悉基本看病流程,经常不带任何影像学资料(X线片、CT、核磁共振或相关血液化验单等)就挂专家门诊,由于骨科患者较多,经过排队挂号、看医生,经医生检查后开出检查单后往往要到下午,而且其中核磁共振和某些血液化验要预约,时间更长!由于大多医生半天门诊,这样忙了一天也未必得到医生的诊断结果————往往满载希望而来,一肚子怨气而归!其实,看脊柱专家门诊之前,要先要明确以下几点:1. 先通过普通门诊做一些必要的检查,至少要有腰椎X线片,如果疼痛偏下,要有骨盆X线片---这是看脊椎疾病最基本的检查,甚至是不可越过的步骤!!2.如果普通门诊或以前确诊为腰椎间盘突出,至少要有近期CT,有核磁共振就更好了。3.如果普通门诊怀疑是软组织疾病,如腰肌劳损、风湿性疾病、强直性脊柱炎等,要有类风湿系列、血沉、HLA----B27等检查,其中有些检查现查结果要等4或5天,HLA----B27(强直性脊柱炎相关检查)要等2周,这对外地病人尤为不便。4.怀疑肿瘤的病人,最好有病变部位的X线片、三维CT、核磁共振(或增强磁共振),如果怀疑恶性,还要有胸部CT、腹部B超等排除肺部和肝脏病变,还要有ECT(放射性核素骨扫描)以明确全身转移情况。5.如果普通门诊怀疑是颈椎病,至少要有CT,最后有颈椎核磁共振。6. 复诊的病人,一定要将术前的检查也带来,以便对比。7.异地咨询的病人,一定要资料齐全:X线片、CT、核磁共振或相关血液化验单,并包括当地医院的病史描述。只有准备好资料,才能事半功倍,满意而归!